Recebimento de Lote Guias/Recurso

CONTEÚDO

01. Visão Geral

As rotinas descritas nesse documento são responsáveis por importar os XMLs da operadora após o envio do lote de guias. Seja no recebimento com a confirmação com o número do protocolo ou da resposta dos valores glosados ou acatados.

02. Demonstrativo Analise Conta

Após o encerramento das parciais, o prestador envia a cobrança para a operadora, utilizando a mensagem Envio Lote Guias. Essa mensagem contém as guias médicas (TISS) com os detalhes dos serviços prestados, valores cobrados e demais informações necessárias para o processamento do pagamento.

Após analisar a cobrança, a operadora disponibiliza ao prestador a mensagem do demonstrativo de análise de conta, que detalha os valores pagos, as glosas (valores não pagos) e os motivos das glosas. Essa mensagem é essencial para identificar quais itens foram contestados e podem ser alvo de recurso.

Essa rotina será responsável por importar a mensagem de Demonstrativo Analise Conta no formato XML e atualizar as informações dos valores liberados, glosados e seus respectivos motivos de glosa quando informados.

Para realizar a importação do arquivo, deverá ser informado todos os campos em tela e selecionando o XML do tipo esperado. 

03. Recebimento de Recurso de Glosa

Após o prestador enviar o recurso de glosa, a operadora envia um protocolo de recebimento do recurso de glosa enviado pelo prestador. Esse arquivo será utilizado para importar esse número do protocolo na Remessa do Recurso de Glosa

04. Resposta do Recurso da Glosa

A resposta do recurso da glosa é o retorno da operadora para o prestador, contendo a resposta sobre os itens que foram recursados anteriormente. 

A importação do XML de resposta do recurso de glosa é uma etapa essencial no processo de gestão de contestação de glosas. Esse procedimento permite que os prestadores de serviço acompanhem a análise realizada pelas operadoras de saúde e tomem as devidas providências para ajustes financeiros ou novas contestações.

Ao realizar a importação do XML o sistema identificará as contas da Gestão de Glosa e realizará de forma automática o controle de glosa.

Acessando o menu Faturamento → Faturamento para Convênios → Anexo Fatura de Recurso → Importação do XML de Resposta do Recurso de Glosa

Necessário informar os campos: Unidade de Faturamento, Convênio e Selecionar o arquivo de resposta do do recurso de glosa.

Configurações

Algumas configurações de contrato são utilizadas na rotina, são elas:

Número de lote baseado na remessa ou fatura - Esta configuração é utilizada para definir como o número do lote será tratado. Caso o número da remessa seja um valor numérico, o número da remessa será replicada ao número do lote. Caso contrário, será validado o número da fatura, neste caso, se o número da fatura for numérico, este será replicado ao número do lote, caso nenhuma das informações sejam numérica é considerado o valor da remessa como número do lote. 

Número de remessa composto -  Caso esta configuração esteja ativada o numero da remessa será considerada da seguinte forma  IDUNIDADEFATURAMENTO[XXXX]  = 1 + CODIGOCONVENIO[XXXX] = 2 + NUMEROREMESSAREAPRESENTACAO 123, o resultado final será: "00010002123"

Desta forma o número do Lote que será validado dependerá dessas duas configurações, sendo priorizada a configuração Número de remessa composto, então caso esteja marcada será considerada esta configuração, caso contrário será considerada a configuração do parâmetro Número de lote baseado na remessa ou fatura. Caso nenhuma das configurações estejam marcadas o sistema considera apenas o valor informado na Remessa de Reapresentação.

Este valore será considerado para validar o numero de lote do arquivo com o número da remessa afim de validar que o XML importado é mesmo desta remessa.

Validações

Aqui serão listadas algumas validações que o sistema realiza para garantir a integridade dos dados importados com a fatura.

• • Verifica se o registro ANS é o mesmo do convênio da Fatura
  • Verifica o credenciamento do prestador principal com base no CodigoPrestador do arquivo
  • Valida se o protocolo informado na fatura é o mesmo protocolo contido no arquivo. (Esta validação só será realizada caso esteja informado o protocolo no arquivo e na fatura)
  • Valida se o número do lote é o mesmo que o número da remessa de reapresentação
  • Valida o status da Gestão de Glosa, caso a mesma esteja finalizada, é necessário retornar as contas para revisão.

Processamento

O sistema identificará as contas e os itens recursado e fará o processamento.

O sistema varrerá a remessa buscando todas as contas de recurso contida nela.

As contas serão identificadas através da Guia informada no arquivo, inicialmente o sistema tenta identificar através da Guia operadora, caso não encontre é verificado através da guia do prestador.

Caso a conta não esteja no arquivo o sistema gravará no log apenas indicando que aquela conta não foi encontrada no arquivo.

Todos os itens serão carregados para comparação com os itens no arquivo. Caso a conta não tenha itens, o sistema exibirá no log que aquela conta não possui itens.

Caso o item seja identificado no arquivo o sistema fará o seu processamento, será verificado se o valor recursado é menor que o valor acatado, caso seja menor o sistema atualizará o item na gestão de glosa com o status de Glosa, caso seja maior ou igual o status é atualizado para Liberado.