Processo Diferença Reembolso Intercâmbio

Visão Geral do Processo

Este programa tem por objetivo realizar a Cobrança de Reembolso no intercâmbio.

Descrição

Por advento do Manual PTU 6.3 Batch estabelecido pela Unimed do Brasil, onde foi instituído o novo "R507 - Cobrança de Reembolso", o Gestão de Planos de Saúde possibilita a exportação e importação de arquivos "A500" contendo este novo tipo de registro. Para um maior entendimento sobre o fluxo deste novo modelo de cobrança para reembolso, aconselhamos a leitura do material disponibilizado pela Unimed do Brasil através do "Boletim Mais Informações Tecnologia" com data de 25/09/2015 (Apresentacao reembolso anestesista CobrancaA500R507.pdf).

Ainda relacionado ao processo de Cobrança de Reembolso no intercâmbio, para que ele seja realizado, a digitação dos movimentos (Manutenção_Documentos_Revisão_Contas_RC0310A) deverá ser realizada através do módulo HRC-Revisão de Contas Médicas, da mesma forma que ao receber uma cobrança e realizar a importação do arquivo "A500", a movimentação será registrada no módulo HRC-Revisão de Contas Médicas.

Procedimento para Configuração

1. Acesse o programa Manutenção_Layout_TE0110Q para atualizar verificar o tipo de layout e layout do sistema.

HFP - Faturamento de Planos de Saúde

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção Parâmetros Faturamento – FP0310A.
• Estará disponível o campo Layout Dif.Reembolso – Interc que será utilizado pelos programas de simulação e impressão do demonstrativo de faturas de diferença de reembolso.

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Eventos_Faturamento_FP0310B.
  • Inclua o evento de classe E (Custo Operacional) que será utilizado pelo programa de simulação/geração das faturas de diferença de reembolso. 
  • Caso não exista necessidade de contabilizar a receita de diferença de reembolso em contas contábeis diferentes da receita de intercâmbio, a inclusão do novo evento não é necessária.

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Situação_Documentos_Para_Cobrança_FP0310E e parametrize o evento de cobrança de diferença de reembolso.

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Negociação_entre_Unidades_RC0110T e informe se há ocorrência de cobrança de diferença de reembolso.

HRC - Revisão de Contas Médicas

No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Transação_Movimento_RC0110F. 

1. Parametrize as novas transações que serão utilizadas para o processo de Reembolso no HRC - Revisão de Contas Médicas.
2. A partir desta implementação as operadoras poderão registrar os reembolsos no Revisão de Contas.
3. Crie as transações para este fim. Sugere-se que sejam criadas transações diferenciadas para Consulta, SADT, Internação e Odontologia, visto que estas são informações obrigatórias nos arquivos de Monitoramento ANS.
4. Além das transações criadas para a digitação, sugere-se a criação de uma transação a parte, exclusiva para a importação dos arquivos PTU A500 contendo o novo registro R507, através do qual não são trafegadas informações das guias TISS.
5. No cadastro da transação, uma nova tela foi criada para indicar se a transação é de reembolso, e se esta transação utilizará prestador de reembolso genérico. 

Caso utilize prestador genérico, o mesmo deverá ser informado já no cadastro e deverá ser um prestador parametrizado como de reembolso (mesmo conceito existente na Manutenção Tipos Guias Atendimento).

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Associativa_Transação_Classe_Nota_RC0510W.

Parametrize a nova transação que será utilizada para a IMPORTAÇÃO dos arquivos PTU A500 contendo o reg.507. Lembrando que o indicador de "Trans.X classe" está vinculado à Manutenção_Parâmetros_Importação_Prestador_RC0510l.

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Layout_Exportação_Importação_Revisão_Contas_RC0510J.
  • Inclua o novo layout de exportação e importação.

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Parâmetros_Exportação_Contratante_RC0510K.
  • Associe o layout de exportação do A550 ao contratante.

• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Parâmetros_Importação_Prestador_RC0510l e associe o layout de importação do A550 ao prestador.

Procedimento para Utilização

Digitação de Reembolso

1. No TOTVS12, acesse o programa de Manutenção_Documentos_Revisão_Contas_RC0310A.
2. Digite a movimentação de Reembolso utilizando as novas transações criadas. 
3. Na tela "Prestador de Pagamento do Reembolso" deve ser informado o prestador/fornecedor de reembolso ao qual será realizado o pagamento. 
4. Caso a transação utilize prestador genérico, os campos desta tela serão preenchidos com o prestador informado na transação, sem permitir sua alteração. 

5. As informações TISS solicitadas nas transações de reembolso são opcionais, com exceção dos campos Tipo de Consulta e Tipo de Atendimento, em que um dos dois deverá estar preenchido para diferenciar se o documento refere-se à uma guia de Consulta ou SADT, e para transações de internação, as informações de data/hora de internação e data/hora de alta também serão mandatórias, uma vez que o Monitoramento de Dados da ANS sempre solicita estes dados.

6. A inclusão dos serviços, procedimentos e insumos, deve ser realizada com digitação normal do Revisão de Contas. A única particularidade existente é a nova tela, contendo os Dados do Executante do reembolso, que será exibida para preenchimento.
7. Os campos Tipo de Pessoa e CPF/CNPJ serão sempre mandatórios. Os demais campos terão seu preenchimento obrigatório apenas para procedimento cujo prestador executante seja outra unidade, isto devido ao fato de tais campos serem mandatórios na composição do registro R507 do PTU A500.

Pagamento de Reembolso

1. No TOTVS12, acesse o programa Cálculo_Pagamento_Reembolsos_PP0410W para efetuar a simulação/geração dos títulos de pagamento de reembolso ao beneficiário.

2. Serão considerados todos os documentos do Revisão de contas relacionados a uma transação de reembolso.

3. O valor de pagamento dos movimentos será o menor valor entre o valor principal/auxiliar e o valor cobrado.

4. Cada título gerado estará relacionado a um único documento de reembolso, a situação dos títulos será “L” Liberado, possibilitando a sua integração ao final do processo.

Faturamento da Diferença de Reembolso

1. 1. 1. No TOTVS12, acesse o programa Simulação_Geração_Diferença_Reembolso_Intercâmbio_FP0710X.

2. Serão considerados todos os movimentos pertencentes a beneficiários da base relacionados a transação de reembolso, cuja unidade prestadora indicar a cobrança de diferença de reembolso.

3. O valor da diferença de reembolso será calculado pela subtração do valor reembolsado ao beneficiário (Valor real pago) e o valor calculado pelo sistema (Valor base sistema). 

4. No TOTVS12, acesse o programa Demonstrativo_Fatura_Diferença_Reembolso_Intercâmbio_FP0710Z para efetuar a impressão dos demonstrativos das faturas geradas.

Exportação/Importação do A500 - R507

1. No TOTVS12, acesse o programa Exportação_Movimentos_para_Cobrança_RC0510M para efetuar a geração do arquivo de cobrança de diferença de reembolso.

2. No TOTVS12 acesse o programa Importação_Movimentos_RC0510N ou o programa Importação de Movimentos – RPW para efetuar a importação do arquivo de cobrança de diferença de reembolso. 

3. Os movimentos oriundos do registro R507 serão incluídos já liberados do faturamento, visto que não irá ocorrer a cobrança dos mesmos.

Exportação/Importação do A550 - R557

1. No TOTVS12, acesse o programa Exportação_Questionamentos_Contestação_RC0710S para efetuar a geração do arquivo de contestação de cobrança de diferença de reembolso.

2. No TOTVS12, acesse o programa Importação_Questionamentos_Contestação_RC0712S para efetuar a importação dos arquivos de contestação de cobrança de diferença de reembolso.

3. No processo de importação dos arquivos de conclusão de contestação de cobrança de reembolso, o parâmetro para indicar a inclusão dos documentos de cobrança do beneficiário será desconsiderado.

Consulta das Informações de Reembolso

• Disponível através dos programas:

• Consultas Movimentos por Prestador - RC0210B
• Consultas Movimentos por Termo Adesão - RC0210C
• Consultas Movimentos por Beneficiário - RC0210F
• Consultas Movimentos Glosados - RC0210D
• Consultas por Lote Importação/Exportação - RC0210P
• Criado o botão "Reembolso" na grade de informações dos movimentos. A consulta das informações do reembolso somente estará disponível para movimentos pertencentes à transações de reembolso.

• Para movimentos digitados através da Manutenção_Documentos_Revisão_Contas_RC0310A, na tela de "Reembolso" serão apresentados informações acerca dos Valores e dos Dados do Executante do Reembolso.

• Relacionado aos valores apresentados, temos os seguintes:

• Valor Solicitado pelo Reembolso (Vl. Cobrado): valor que o beneficiário está cobrando da operadora pelo reembolso.
• Valor de Reembolso: caso tenha sido realizado o pagamento, então será o Valor Real Pago, senão para procedimentos será o menor valor entre o Valor Cobrado e o Valor Principal/Auxiliar, ou para insumos, entre o Valor Cobrado e o Valor Insumo.
• Valor Sistema: valor de tabela calculado pelo sistema de acordo com as parametrizações vigentes.
• Valor Dif.Interc.: somente será apresentado quando da existência de valor de diferença de reembolso. Neste caso será o valor resultante do Valor de Reembolso menos o Valor Sistema.
• Sit.Cobranca Dif.Interc.:somente será apresentado quando da existência de valor de diferença de reembolso. Caso exista glosa, então será apresentada a validação adotada, caso contrário será sempre trazido com o valor "00 - Cobrar Diferenca Interc.".
• Dt.Reembolso: data de pagamento, ou seja, a data de vencimento do título. Caso não tenha sido efetuado o pagamento, esta data será apresentada em branco.
• Ainda relacionado aos valores, quando a operadora estiver consultando as informações de reembolso de movimentos provenientes da importação de um R507 do PTU A500, através da Importação Movimentos - RC0511N, as informações serão apresentadas de forma diferente, conforme abaixo:

• Valor Dif.Interc.Cobrado: valor de diferença de intercâmbio que está sendo cobrado pela outra unidade e recebido através do campo VL_DIF_VL_INTER do R507.
• Valor Dif.Interc.Pri/Aux: valor de diferença de intercâmbio que será determinado a partir da parametrização do campo "Considera Vl.Cob.Import." da Manutenção_Transação_Movimento_RC0110F.
• Valor Dif.Interc.Sistema: valor de diferença de intercâmbio calculado pelo sistema, resultante do Valor do Reembolsado menos o Valor Sistema.
• Valor Dif.Interc.Glosado: valor de diferença de intercâmbio glosado,  que será o valor resultante do Valor Dif.Interc.Cobrado menos o Valor Dif.Interc.Pri/Aux.
• Valor Reembolsado: valor reembolsado ao beneficiário recebido através do campo VL_SERV_COB do R507.
• Valor Sistema: valor de tabela calculado pelo sistema de acordo com as parametrizações vigentes.
• Dt.Reembolso: data de reembolso ao beneficiário recebida através do campo DT_REEMBOLSO do R507.

Para movimentos importados, poderá ainda ocorrer situação em que o Valor Reembolsado pela outra unidade coincida com o Valor Sistema calculado pelas rotinas de valorização para o processo de importação. Neste caso, o valor de diferença de intercâmbio cobrado pela outra unidade será glosado por completo, com a classe de erro 34-Valor Incorreto, conforme demostrado abaixo.

Radar TISS:

• No TOTVS12, acesse o programa Geração_Radar_TISS_AF0710A.

• A geração do arquivo do Radar TISS foi adequada para contemplar os movimentos de reembolso do novo processo implementado.
• Os valores de reembolso provenientes do módulo de HRC - Revisão de Contas Médicas serão gerados no arquivo do Radar TISS na coluna de valores de reembolso das modalidades selecionadas em tela e dentro do período informado.

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